使用微信预约挂号很方便,先将流程介绍一下,方便广大患者预约就医(微信预约挂号后就不用到医院现场排队缴费挂号,节省时间,方便就诊。因为在好大夫网站加号后还需要到齐鲁医院门诊挂号就诊或者用微信在齐鲁医院官网预约挂号就诊,因此关闭好大夫网站加号,患者可每周三到齐鲁医院门诊挂号后或者微信预约挂号后到外科门诊4-2诊室就诊)第一步 微信搜索山东大学齐鲁医院,关注山东大学齐鲁医院微信公众号后点击进入公众号第二步进入公众号后点击左下角“就医服务”,从下一个界面选择“预约挂号”第三步用手机号或微信号注册登录第四步登录后点击“我已阅读并同意”第五步:进入后点击“专家号“选择科室和医生进行预约,或者在搜索栏输入您想预约挂号的医生的名字后点击即可显示医生预约界面。例如周一门诊,可逐级点击”专家号“,然后点击“外科”, “普外科”“肝胆外科”,就可以选择“李涛”医生预约挂号,或者直接搜索“李涛”后预约挂号。第六步点击医生名字可浏览医生的介绍第七步 点击预约即可选择就诊时间(就诊当天可根据门诊情况灵活就诊,比如预约就诊时间是上午10点,也可以提前或延后就诊)
2021年5月15日,在全国肿瘤规范化诊疗工作会议暨肿瘤多学科诊治及转化研究高峰论坛上,全国肿瘤单病种质控工作全面启动,我国肿瘤诊治逐步进入规范化、个体化和精准化的多学科综合治疗新时代。此次大会上,赫捷院士还公布了国家肿瘤质控中心确定的肺癌、肝癌、食管癌、宫颈癌、卵巢癌5个质控专家委员会名单,截至目前,国家肿瘤质控中心共成立包括乳腺癌、结直肠癌等在内的7个国家级肿瘤质控专委会,并由多名院士牵头担任主委和副主委。接下来国家癌症中心和国家肿瘤质控中心将从提升质控管理水平、开展抗肿瘤药物临床应用监测和落实肿瘤单病种质量控制工作方案等方面发力,进一步规范各级医疗机构诊疗活动,全面提高我国肿瘤诊疗水平。 肝癌是严重危害我国人民健康的恶性肿瘤,虽然近年来我国肝癌的诊治水平有了明显的提高,但总的五年生存率仍明显低于日本、韩国、美国等国家。提高我国肝癌诊治工作的规范化和同质化水平,是改善我国肝癌患者预后的重要手段和途径。国家癌症中心委托樊嘉院士担任主任委员的“国家癌症中心肝癌质控专家委员会”已于2021 年5 月15 日在北京正式成立,肝癌质控专委会将在国家癌症中心的领导下,团结全国从事肝癌诊治工作的各位同道,秉承“单病种、多学科”的质控原则,逐步构建和完善肝癌规范化诊疗的质控指标、标准和体系,将肝癌的多学科综合治疗与科学、合理的个体化方案有机结合,进一步提升我国肝癌的整体规范化诊疗水平和疗效。
门诊经常遇到胆囊结石或胆囊息肉的病人,他们的病情本来应该做胆囊切除,可是病人往往受到网上一些错误信息的误导,不敢做胆囊切除手术,导致病情发展恶化,甚至胆囊癌变。门诊遇到病人忧虑最多的就是网上误传的所谓胆囊切除会增加结直肠癌的发生率,甚至一些莆田系医院也借此吓唬病人,忽悠不适合做保胆手术的病人去做保胆手术。难道胆囊切除真的会引起肠癌发生率增加吗?最新最权威的研究证实胆囊切除与肠癌发生没有因果关系。2012年,世界外科学最权威的期刊《外科年鉴》(AnnSurg2012;256:1068-1072)发表了迄今为止规模最大研究结果,该研究以1998年到2008年300万英格兰人群为研究对象,其中因胆囊炎或胆囊结石接受胆囊切除手术病人327460人,患有胆囊疾病但并未接受胆囊切除手术病人133114人,比较胆囊切除术组、胆囊疾病未切除胆囊组、正常健康人群的癌症比率。结果胆囊切除病人术后的第1年小肠癌、结肠癌、直肠癌的癌症比率分别为4.6(95%置信区间3.9-5.5)、2.0(1.9-2.1)、1.7(1.6-1.9),此后,癌症的发生率随时间增加而减少,胆囊切除术后8至10年,小肠癌、结肠癌或直肠癌的比率分别降为与健康人群类似的2.47(0.82-6.28)、0.99(0.70-1.36)、0.85(0.52-1.33)。而在未做胆囊切除手术的胆结石患者中,这些癌症的发生率却很高,诊断后第一年的癌症发生率小肠癌为7.86(6.42-9.57)、结肠癌为2.95(2.75-3.15)、直肠癌为2.08(1.88-2.30),高于胆囊切除病人肠癌发生率。结论:小肠癌、结肠癌或直肠癌发生率增高与胆结石有关,而与胆囊切除无关。胆囊切除术后小肠癌、结肠癌或直肠癌的患病风险逐年降低至与健康人群一致。胆囊切除术和肠癌之间的不存在因果关系,不是胆囊切除增加了肠癌的发生率,而是胆结石增加了肠癌的发生率,胆囊切除能将胆结石引起的肠癌风险逐年降低至正常人群水平。英国的这项研究很明确的说明了,为什么胆囊切除会有引起肠癌风险的错觉,因为胆囊切除的病人是因为胆囊结石而做手术,胆囊结石导致肠癌发生率增加,即使切除了胆囊,因为之前存在胆囊结石的缘故,肠癌的发生率也比健康人群增加,但是胆囊切除后,胆囊结石也去除了,肠癌的患病率逐年下降,说明肠癌的发生与胆囊切除无关,否侧胆囊切除后时间越长,肠癌的发生率应该越高,而实际上胆囊切除术后肠癌发病率是越来越低。下面附上这篇文章的英文全文,以便英语好的患者参考。(版权所有,转载请标明出处)。
2020年11月15日,由中国抗癌协会肝癌专业委员会、北京慢性病防治与健康教育研究会主办,人民卫生出版社《中国医学前沿杂志(电子版)》编辑部协办的《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》发布会于2020年中国肿瘤学大会(CCO)期间在广州召开。[1]山东大学齐鲁医院肝胆外科李涛由中国抗癌协会肝癌专业委员会组织专家编写的《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》,汇集了近百位专家的智慧和心血,本着严谨的态度,精益求精、反复雕琢审定成稿。接下来希望通过线上+线下的宣贯活动,指导全国各级医院逐步科学建立并推广肝癌MDT模式,促进各专业协同、协调发展,提升肝癌的综合诊疗水平,改善患者的就医体验中国肝癌多学科综合治疗专家共识https://mp.weixin.qq.com/s/pslKNW2wTFlmRZfDvrxv4w 中国肝癌多学科综合治疗专家共识中国抗癌协会肝癌专业委员会1背景肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康[1]。根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)估算,2018年全球肝癌新发病例约为84.1万例,我国肝癌发病人数占全球病例的46.7%[2,3]。不同于西方国家和地区,我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景,且大多数患者在诊断时已属中晚期,病情复杂,预后差,目前我国肝癌患者5年总体生存率不足15%[4]。近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著的进步,但单一的治疗方法已出现“天花板效应”,难以进一步大幅度提高疗效,亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗效。随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破,系统性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨大影响。肝癌综合治疗新策略的涌现,也要求不同学科的医务工作者必须熟悉和掌握肝癌综合诊疗的新动态、新模式。自2011年以来,原卫生部组织全国专家编写并发布了《原发性肝癌诊疗规范》,并及时根据国内外肝癌领域的研究进展,分别于2017年、2019年[5]对该规范进行了更新。此外,国内多个学术机构和团体也相继编写了多部肝癌诊疗相关指南或共识[6-8],这些规范、指南或共识对我国原发性肝癌的规范化诊治和综合治疗模式的推广发挥了积极的作用。然而,这些规范、指南或共识往往更侧重从单一治疗角度展开阐述,对于诊疗路径中各分期推荐的不同治疗方法如何选择最佳适应人群未做具体阐释,对于何种情况的患者更需要多学科联合治疗,以及如何组织和开展多学科综合治疗叙述较少,难以为临床尤其是基层医院提供简便和全面的指导。基于以上状况,中国抗癌协会肝癌专业委员会组织全国肝癌领域不同专业的知名专家共同撰写了《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》(以下简称本共识),本共识在《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》的基本框架下,旨在整合其他共识、指南在肝癌联合治疗策略中的最新进展,重点在于如何建立多学科诊疗团队(mult-i-disciplinary team,MDT)和对不同分期肝癌如何开展多学科综合治疗操作进行细化、更新和补充,为临床一线提供一部更全面、实操性强、符合中国国情的肝癌多学科综合治疗共识。期望本共识的推广应用能够对规范我国肝癌诊疗的临床行为、保障医疗质量和医疗安全、优化医疗资源发挥积极的推动作用。2肝癌多学科诊疗团队的构建2.1建立肝癌MDT的必要性恶性肿瘤的MDT模式已成为肿瘤治疗的国际标准,不少国家将MDT模式作为医院医疗体系的重要组成部分。我国不少肿瘤医院也将MDT模式作为医疗常规,列入医疗制度和医疗质量管理体系中。建立肝癌MDT是执行肝癌多学科综合治疗的根本保证。由于以下原因,相对于其他恶性肿瘤,肝癌的治疗更加需要MDT模式。2.1.1肝癌本身的复杂性在我国,大部分肝癌患者经历了由慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病直至肝癌的长期发展过程,这也是一个多因素参与、多步骤协同的复杂过程。肝癌起病隐匿、症状体征不典型、早期诊断率低、病情进展迅速。肝炎、肝硬化背景下的多中心起源,血供丰富、易形成癌栓并引起转移和肿瘤高度异质性等恶性生物学行为,造成大部分患者就诊时已失去早期根治机会。除肿瘤因素外,肝炎和肝硬化程度、肝功能代偿情况和门静脉高压症等因素也限制了肝癌临床治疗方法的选择,进而影响疗效。面对肝癌复杂的致病因素、不典型的临床特征、高度恶性的生物学行为、慢性肝损伤和肝硬化的疾病背景以及众多的预后影响因素,简单化的单一治疗手段显然难以满足进一步提升肝癌临床治疗效果的需求,不断探索肝癌的最佳治疗方案和策略显得尤为迫切。2.1.2肝癌治疗方法的多样化目前肝癌常用的临床治疗方法有外科手术(包括肝脏切除和肝脏移植)、血管性介入治疗、消融治疗[射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave abl-a-tion,MWA)等]、靶向治疗、免疫治疗、生物治疗、化疗、放疗和中医中药治疗等。不同治疗方法存在各自的优势和缺陷,且适应证有重叠,因此,需要通过MDT模式在多个学科、多种治疗方法中选择最适合患者的个体化治疗方案,突破现有肝癌治疗的瓶颈,进一步提高肝癌的治疗效果。2.1.3肝癌治疗体制现状肝癌的多种治疗方法并存分布于不同临床科室,不同医院的科室设置和学科重点不尽相同,不同学科掌握的适应证存在偏差,多数医院尚未能建立有效的不同学科合作渠道和管理模式。目前,能够收治肝癌患者的临床科室包括肝胆外科、肿瘤外科、普通外科、移植科、介入放射科、介入超声科、肿瘤内科、肝病内科、消化内科、传染科、放疗科、生物治疗科和中医科等。肝癌的治疗个体差异大,在单一学科独立治疗的模式下,肝癌的总体疗效很难达到最佳。2.1.4我国肝癌MDT发展现状2014年我国第一部肝癌MDT专家共识发表[6,7],之后《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[5]和《中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南2020》[8]均对肝癌MDT模式加以强调。但我国各地区间医疗资源和经济条件差异较大,客观上造成肝癌MDT仍存在发展不均衡、规范化程度和规模建设滞后等不足。2.2肝癌MDT的建立与运行2.2.1参加科室、人员组成及运行方式参加肝癌MDT的科室主要包括:影像诊断科、肝胆外科、介入科、肿瘤内科、放疗科、病理科(包括分子病理检测)、肝病内科等。必要时邀请其他相关学科以及麻醉、营养、护理方面的专家参与。MDT成员由相关科室具有一定临床经验、能够独立处理本学科方面的相关问题、了解专业相关前沿知识的人员组成。肝癌MDT应以固定时间、固定地点、固定人员的多学科会诊模式进行,会诊地点配备教学演示系统。2.2.2主要服务对象难以明确诊断或病情复杂的初诊肝癌患者,或经过治疗后病情变化、需要更改治疗方案的肝癌患者均需进入MDT讨论,建议下述患者优先进入MDT讨论:规范、指南所推荐的首选治疗效果不佳或不适宜执行者;前期治疗效果不佳或不能继续者;需要多学科联合治疗者;潜在可转化手术病例的阶段性评估后;主管医生认为需要MDT讨论的患者。2.2.3MDT具体实施流程与运行管理参加MDT的各科室指定一位临床秘书负责协调MDT的工作,临床秘书负责收集拟讨论患者的资料并提前发给讨论专家。由主管医生汇报患者的病史和讨论目的,影像诊断科专家解读患者影像学资料;病理科专家解读患者病理资料,确定临床分期;各学科专家围绕患者的治疗方案进行讨论,形成建议的治疗方案,由主管医生在病历中做好记录,并落实患者至相应专科实施治疗。MDT应由各医院医疗行政主管部门和指定的MDT负责人共同管理,建议列入医院医疗质量管理体系中,定期对MDT开展情况进行总结和改进。基层医院如因条件所限难以实施MDT,建议通过“医联体”或者“远程医疗”等方式实施。MDT的建立和MDT会诊制度的实施形成了肝癌多学科联合治疗体系,从而避免肝癌单一学科治疗的局限性。MDT的运行过程应遵从“三要三不要”原则。三要:要以患者为中心;要以疗效为目的;要以循证医学为依据。三不要:不要以自己一技之长决定患者的治疗方案;不要过多的单一治疗;不要以经济利益来决定治疗方案。通过MDT为肝癌患者提供多学科一站式的医疗服务,实现“以患者为中心”,提高生存率,改善患者生存质量。2.3肝癌多学科综合治疗的原则肝癌的总体治疗目标是延长患者总生存期并最大限度地改善患者的生存质量,肝癌多学科综合治疗的临床实施需要遵循以下原则。2.3.1分期治疗的原则《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》中国肝癌分期(China liver cancer sta-ging,CNLC)将肝癌分为七个期别[5]。不同分期的患者预后存在差异,应根据肝癌的不同分期来指导临床选择合理的治疗方案。2.3.2局部治疗和系统治疗并重的原则手术、消融、血管性介入治疗、放疗是肝癌常用的局部治疗手段[9],肝癌系统治疗包括靶向治疗、免疫检查点抑制剂和化疗等。临床实践中应综合考虑局部治疗和系统治疗方案的合理序贯及联合。对于合并病毒性肝炎的患者,还需要进行必要的抗病毒和护肝治疗。2.3.3循证医学的原则任何一种治疗方法,包括药物的临床应用都有其适应证,对肝癌患者的治疗决策应建立在循证医学的基础上。近年来,肝癌创新药物的研发如火如荼,建议通过开展规范的临床研究对肝癌多学科综合治疗的新模式和新方案进行探索,避免“新技术、新方法、新药物”应用的盲目性。2.3.4遵循规范和个体化相结合的原则遵循指南和规范制订治疗方案,能有机综合不同学科治疗手段的优势。然而,肝癌异质性强,通过对肝癌患者个体化生物学特性的研究,基于肿瘤异质性差异制订个体化的治疗方案,是肝癌多学科综合治疗未来研究的方向。2.3.5兼顾生存率和生存质量的原则肝癌多学科综合治疗方案的制订应在最大限度延长患者生存期的同时,尽量改善患者生存质量。晚期肝癌患者需要重视姑息和对症支持治疗,避免过度追求肿瘤治疗效果而损害患者生存质量。在治疗过程中,还要关注并积极处理治疗带来的不良反应,改善患者的耐受性。2.3.6中西医结合的原则中医中药有助于改善患者症状,缓解其他治疗的不良反应,改善患者生存质量,是肝癌多学科综合治疗的重要组成部分。3各临床分期肝细胞癌的多学科综合治疗《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》中CNLC包括CNLC Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期。该方案结合了中国国情及实践积累,依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况制定(图1)。与巴塞罗那分期等相比,CNLC更加细化、所提供的治疗策略及选择的先后顺序不同,充分体现了肝癌多学科综合治疗方案的多样化。本共识提出以CNLC为基础的肝癌MDT治疗推荐,为执行规范和系统的肝癌多学科综合治疗提供有效的科学指引。3.1CNLC Ⅰa期肝癌3.1.1CNLC Ⅰa期的定义体力活动状态(perfor-mance status,PS)评分0~2分,肝功能Child-PughA/B级,单个肿瘤、直径5 cm,无血管侵犯和肝外转移。3.1.2规范治疗推荐手术切除、消融治疗、肝移植。3.1.3治疗选择(1)手术切除:无明显禁忌证的CNLC Ⅰa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择[10,11];特别是以下情况应作为首选,①外周型肝癌;②肿瘤直径3 cm。(2)消融治疗:对于不选择手术切除的CNLC Ⅰa期肝癌患者,如果符合消融条件,可考虑行消融治疗[12,13]。对于中央型小肝癌、肿瘤直径2 cm、等待肝移植时的桥接治疗等可优先选择[14-16]。(3)肝移植:不宜手术切除,且消融治疗预计疗效不佳的CNLC Ⅰa期肝癌患者,建议肝移植。3.1.4CNLC Ⅰa期肝癌的MDT治疗推荐①CNLCⅠa期肝癌患者手术切除后不推荐常规的术后辅助治疗。②肿瘤直径3 cm的CNLC Ⅰa期肝癌患者行消融治疗时,建议采取经动脉化疗栓塞(tran-sar-te-rial chemoembolization,TACE)联合消融治疗[17],或者瘤内无水酒精注射联合RFA/MWA的方法。③二次消融不完全的CNLC Ⅰa期肝癌患者,挽救治疗建议:手术切除、肝移植、立体定向放疗(ster-eotactic body radiation therapy,SBRT)[18]。3.2CNLC Ⅰb期肝癌3.2.1CNLC Ⅰb期的定义PS评分0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,单个肿瘤、直径>5 cm,或2~3个肿瘤、最大直径3 cm,无血管侵犯和肝外转移。3.2.2规范治疗推荐手术切除、TACE、消融或联合TACE、肝移植。3.2.3治疗选择(1)手术切除:肝功能Child-Pugh A级、吲哚菁绿15 min内滞留率(indocyanine green retention rateat 15 minutes,ICG-R15)<30%的CNLC Ⅰb期肝癌患者首选手术切除。特别是以下情况,①单发肿瘤,周围界限清楚或有假包膜形成,剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上(肝硬化患者)或30%以上(无肝硬化患者);②多发性肿瘤,肿瘤数目<3个,且局限于肝脏一段或一叶。(2)TACE:不选择手术切除的CNLC Ⅰb期肝癌患者可采用TACE治疗,但需经MDT会诊,必要时重新考虑手术切除或者联合消融治疗[19]。(3)消融治疗:对于不选择手术切除的2~3个肿瘤、最大直径3 cm的CNLC Ⅰb期肝癌患者可行消融治疗;单个肿瘤、直径7 cm的CNLC Ⅰb期肝癌患者可行TACE联合消融治疗[17,20]。(4)肝移植:对于2~3个肿瘤、最大直径3 cm、肝功能Child-Pugh B级的CNLC Ⅰb期肝癌患者,可考虑肝移植。3.2.4CNLC Ⅰb期肝癌的MDT治疗推荐①CNLCⅠb期肝癌患者,手术切除后存在高危复发因素,如微血管侵袭(microvascular invasion,MVI)者推荐术后行1~2次辅助性TACE或肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC)[21,22]。②CNLC Ⅰb期肝癌患者,肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者,可手术切除结合术中局部消融治疗。③因余肝不足不适合手术的CNLC Ⅰb期肝癌患者,推荐行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepat-ectomy,ALPPS)[23]或先行TACE、HAIC、门静脉栓塞转化治疗后再评估手术的可行性。④CNLC Ⅰb期肝癌、2~3个肿瘤、直径3 cm不接受手术患者,推荐局部消融,根据消融情况再考虑补充TACE或放疗。⑤CNLC Ⅰb期肝癌、单个肿瘤直径>5 cm,不宜手术切除或不接受手术患者,推荐TACE/HAIC联合局部消融或放疗[17,20,24]。⑥肝移植适用于CNLC Ⅰb期肝癌或其他治疗效果不佳的挽救性治疗。3.3CNLC Ⅱa期肝癌3.3.1CNLC Ⅱa期的定义PS评分0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,2~3个肿瘤、最大直径>3 cm,无血管侵犯和肝外转移。3.3.2规范治疗推荐手术切除、TACE、或联合消融、肝移植。3.3.3治疗选择(1)手术切除:无明显禁忌证的CNLC Ⅱa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择[25,26];特别是以下情况应作为首选,①外周型肝癌;②肿瘤直径5 cm。(2)TACE:对于不选择手术切除的CNLC Ⅱa期肝癌患者可行TACE治疗,当肿瘤最大直径7 cm时可联合消融治疗[17]。(3)肝移植:不宜或不选择手术切除,且TACE或联合消融治疗效果不佳的CNLC Ⅱa期肝癌患者,特别是肝功能Child-Pugh B级者,可选择肝移植。3.3.4CNLC Ⅱa期肝癌的MDT治疗推荐①CNLCⅡa期肝癌患者存在术后高危复发因素,包括:肿瘤直径>5 cm和/或有MVI者推荐手术切除后行1~2次TACE/HAIC术后辅助治疗[22,27,28]。②CNLCⅡa期肝癌肿瘤相对分散,肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者,推荐手术切除联合局部消融治疗[29]。③CNLC Ⅱa期肝癌肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小而不可切除者,推荐行ALPPS、TACE/HAIC等治疗,争取转化后再行手术治疗[30]。④CNLC Ⅱa期肝癌不选择手术治疗者,推荐采取TACE/HAIC联合局部消融、放疗或系统治疗。3.4CNLC Ⅱb期肝癌3.4.1CNLC Ⅱb期的定义PS评分0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,肿瘤数目4个、肿瘤直径不论,无血管侵犯和肝外转移。3.4.2规范治疗推荐TACE、手术切除、系统治疗。3.4.3治疗选择(1)TACE:目前TACE被公认为不能手术切除的中晚期肝癌最常用治疗方法[5,31],最近有研究发现与TACE相比,HAIC有更好的生存率和客观反应率,并能获得较高的手术切除转化率,可以考虑选择。(2)手术切除:对于CNLC Ⅱb期肝癌患者,多数情况下手术切除疗效并不优于TACE等非手术治疗。如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝,或可同时行术中RFA处理切除范围外的病灶,手术切除可能获得较其他治疗方式更好的效果[25]。因此也推荐手术切除,但需更谨慎地进行术前多学科评估。(3)系统治疗:在CNLC Ⅱb期肝癌中,系统治疗可用于不选择TACE或手术切除的患者。具体系统治疗方案详见3.6.3“系统治疗”。3.4.4CNLC Ⅱb期肝癌的MDT治疗推荐①TACE联合消融治疗:TACE治疗后经影像学等评估,在MDT讨论的基础上,可联合局部消融治疗或放疗[19,24,32];部分患者可考虑手术切除。②TACE联合系统治疗:MDT评估TACE疗效欠佳或不能耐受TACE治疗的患者,可以先行系统治疗,再根据情况行TACE治疗[33],或TACE术后联合系统治疗。③手术切除后辅助治疗:CNLC Ⅱb期肝癌患者肝切除术后存在术后高危复发因素,包括肿瘤最大直径>5 cm和MVI,推荐肝切除术后行1~2次辅助性TACE/HAIC治疗[22,27,28]或参加临床研究。3.5CNLC Ⅲa期肝癌3.5.1CNLC Ⅲa期的定义PS评分0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,肿瘤情况不论,有血管侵犯而无肝外转移。3.5.2规范治疗推荐TACE、系统治疗、手术切除、放疗。3.5.3肝癌合并门静脉癌栓(portal vein tumor thro-mbus,PVTT)的分型推荐将程氏分型[34]作为PVTT的中国分型标准。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为:Ⅰ型,癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支;Ⅱ型,癌栓侵犯至门静脉左支或右支;Ⅲ型,癌栓侵犯至门静脉主干;Ⅳ型,癌栓侵犯至肠系膜上静脉。3.5.4治疗选择(1)TACE:因原发病灶多发等不宜/不能行肝切除术的PVTT Ⅰ/Ⅱ型患者可行TACE[35]或者HAIC[36,37]治疗;若肝门区侧支循环良好,PVTT Ⅲ/Ⅳ型患者亦可选择TACE或者HAIC治疗。(2)系统治疗:系统治疗(详见3.6.3“系统治疗”)适用于肝功能Child-Pugh A级的各PVTT分型肝癌患者。系统治疗可首选或联合各种局部治疗手段,如手术切除、局部消融、TACE/HAIC、放疗等。(3)手术切除:手术切除可切除肝原发病灶和同时进行门静脉取栓术以解除梗阻。原发病灶可切除的PVTT Ⅰ/Ⅱ型患者可首选手术切除;原发病灶可切除的PVTT Ⅲ型患者可根据情况选择手术切除[38,39]。(4)放疗:针对PVTT或原发病灶的放疗多采用外放射治疗,PVTT也可选择粒子植入内放射治疗[40,41]。3.5.5CNLC Ⅲa期肝癌的MDT治疗推荐[42,43]①TACE与其他治疗方法联合应用,如手术切除、放疗和系统治疗等[44]。②系统治疗(详见3.6.3“系统治疗”)可作为肝癌合并PVTT患者全程治疗的基本方法,并与其他治疗方法如肝切除术、TACE、HAIC、放疗等联用[36]。③提高手术疗效的手段:a.术前小剂量放疗对部分PVTT Ⅲ型患者可实现PVTT降期,降低术后复发率[45];b.术前和术后行辅助性TACE[46,47]可降低复发率、延长患者生存时间;c.术后推荐参加临床研究,探索有效的治疗方法。3.6CNLC Ⅲb期肝癌3.6.1CNLC Ⅲb期的定义PS评分0~2分,肝功能Child-Pugh A/B级,肿瘤情况不论、血管侵犯不论、伴有肝外转移。3.6.2规范治疗推荐系统治疗、TACE、放疗。3.6.3治疗选择(1)系统治疗[5,8]:对于肝功能Child-Pugh A级或较好的B级(7分)患者,一线治疗推荐索拉非尼;奥沙利铂为主的系统化疗;仑伐替尼;阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗;多纳非尼;也可以考虑其他免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物,如信迪利单抗联合贝伐珠单抗等。二线治疗推荐瑞戈非尼;免疫检查点抑制剂(纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等);阿帕替尼。对于肝功能Child-Pugh B级(>7分)患者,推荐最佳支持治疗和姑息治疗,可选择性应用具有肝癌适应证的现代中药制剂或传统中医辨证论治。(2)TACE:对于系统治疗后肝外病灶控制良好的患者,针对肝内病灶推荐行TACE治疗;对于部分合并肝内血管侵犯的患者,在系统治疗的基础上可以酌情使用HAIC治疗[48]。(3)放疗[49]:对于肝癌合并骨转移、脑转移、淋巴结转移、肾上腺转移、肺寡转移、腹膜和胸膜转移等患者,可在系统治疗的基础上联合外放射治疗或粒子植入。3.6.4CNLC Ⅲb期肝癌的MDT治疗推荐针对CNLC Ⅲb期肝癌,系统治疗需要贯穿治疗的全程。在此基础上,通过MDT讨论,联合适当的局部治疗(包括手术切除、局部消融、TACE/HAIC、放疗)有利于降低肿瘤负荷,延缓肿瘤进展,缓解症状及延长患者生存期。值得重视的是,CNLC Ⅲb期肝癌疾病演进过程复杂,在布局多学科综合治疗的同时需要密切随访,及时处理治疗相关不良事件和调整治疗方案。3.7CNLC Ⅳ期肝癌3.7.1CNLC Ⅳ期的定义PS评分0~2分且肝功能Child-Pugh C级,或PS评分3~4分的所有肝癌。3.7.2规范治疗推荐对症支持治疗、舒缓疗护、肝移植。3.7.3治疗选择(1)对症支持治疗:CNLC Ⅳ期肝癌患者通常合并疼痛、腹胀、黄疸、食欲缺乏、乏力等症状,应给予最佳对症支持治疗,包括积极镇痛、保肝治疗、纠正低蛋白血症、营养支持等[50-52]。(2)舒缓疗护:给予患者心理上的疏导,将消极心理转化为积极心理,同时采取积极的对症治疗措施,尽可能减轻患者的痛苦,使他们在生命的最后旅程中保有一份安宁和尊严。(3)肝移植:符合美国加州大学旧金山分校(University of California, San Francisco,UCSF)标准的CNLC Ⅳ期肝癌,即单个肿瘤直径6.5 cm;肿瘤数目3个,其中最大直径4.5 cm,且肿瘤直径总和8.0 cm;无大血管侵犯者,可推荐肝移植[53]。3.7.4CNLC Ⅳ期肝癌的MDT治疗推荐①保肝及抗病毒治疗:应经过消化内科、感染科等相关专业科室参与的MDT讨论,制订完善的保肝治疗方案,合理应用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物,积极纠正低蛋白血症并应用利尿剂,改善凝血功能。合并乙型肝炎病毒感染特别是病毒载量高的患者,常需口服核苷(酸)类似物抗病毒治疗[54]。②对症支持治疗:经过消化内科、感染科、中医科、疼痛科和营养科参与的MDT讨论,制订对症支持治疗方案。常见有处理腹水、营养支持、疼痛管理、中医中药治疗等。③心理疏导:细心和耐心地照顾患者,指导家属参与患者的生活护理,给予其精神支持。④肝移植:肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,尤其适用于肝功能失代偿、肝功能Child-Pugh C级、肿瘤符合UCSF标准的肝癌患者。MDT模式是恶性肿瘤治疗的总趋势,我国肝癌的MDT模式正在临床应用中不断普及和完善。本共识以《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》为依据,结合肝癌多学科治疗最新进展,尤其是我国学者近年来的临床实践成果编写而成,重点详述各期别肝癌如何进行多学科综合治疗和如何建立管理肝癌的MDT。希望通过MDT模式的推广和应用为患者提供高效、全面的综合治疗并获得最佳疗效;通过多学科的共同交流促进各自学科的发展,同时也有利于开展更深入的肝癌临床与应用基础研究;MDT的执行过程为临床一线提供再教育培训平台,也有利于规范临床行为、保障医疗安全。本共识的制定是基于现有的临床证据,随着学科的发展和临床研究的深入开展,共识的内容也将与时俱进,不断完善更新。
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发表于2016-03-21 10:13:35作者:王东主任医师北京大学人民医院肝胆外科几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。1、关于胆囊功能问题的回答:胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。3、胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害?所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>25px,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢!7、如何正确认识胆囊切除的并发症任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。
2018年12月7日,山东省研究型医院协会胆道外科分会成立大会在山东济南召开,山东大学齐鲁医院肝胆外科李涛教授当选为胆道外科分会副主任委员。
http://www.qiluhospital.com/site2/xwdt/yyyw/11/199154.shtml【本站讯】为促进我省医疗事业的发展,完善复合型人才培养机制,加强学术团体间的联系与协作,培养高层次优秀医学研究型人才,11月9日,由山东省研究型医院协会主办,我院承办的山东省研究型医院协会杰出青年学者分会成立大会暨杰出青年学者论坛在济南举办。山东省研究型医院协会会长、“泰山学者”特聘教授、我院副院长胡三元教授出席会议并致辞。我院肝胆外科李涛教授担任大会主席并当选山东省研究型医院协会杰出青年学者分会主任委员,包括我院、山东省立医院、千佛山医院、青岛大学附属医院等全省各大医院的杰出青年学者代表100余人参会。 在成立大会上,胡三元介绍了山东省研究型医院协会的办会宗旨以及协会目前蓬勃发展的情况,同时对此次分会的成立给予了充分的肯定并给予了殷切的期望,支持杰出青年学者分会的建立,搭建一个我省青年学者人才交流与合作的良好平台,为广大同行提供指导和支持,努力打造一支规模宏大的高素质青年人才队伍,为山东省医学事业的发展提供强有力的人才保障。会上,胡三元会长代表山东省研究型医院协会,宣读了协会对成立青年学者分会的批复。会议依次表决通过委员、常务委员、副主任委员及主任委员候选人名单。我院李涛教授当选杰出青年学者分会首任主任委员。胡三元被聘为杰出青年学者分会名誉主任委员。我院普外科青年医师孙栋、董兆如当选分会秘书。选举完成后,胡三元为新当选的主任委员李涛颁发聘书,胡三元和李涛共同为新当选的10位副主任委员颁发聘书。成立大会结束后举行了青年学者论坛。复旦大学附属中山医院高强教授、复旦大学附属华山医院朱文伟教授、山东大学齐鲁医学院易凡教授为参会青年才俊分享了精彩的学术讲座。参会学者纷纷表示受益匪浅。
由中华医学会、中华医学会肿瘤学分会主办,中国医科大学附属第一医院承办的第九届全国中青年肿瘤学术会议,于2018年6月22日至23日在沈阳召开。大会以“传承中创新、协作中发展”为主题,邀请肿瘤学界多位国际知名的院士及资深专家学者,与来自全国的同道共聚一堂,针对中青年医师在肿瘤研究中遇到的实际问题进行专题研讨,围绕恶性肿瘤研究新进展、转化治疗及多学科综合治疗等热点、难点问题展开精彩报告及讨论。会议期间中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会肝脏肿瘤学组进行换届会议,会议选举产生肝癌学组全国委员39名,中国科学院院士,复旦大学附属中山医院肝脏外科樊嘉院长当选为肝癌学组组长,长江学者,复旦大学中山医院副院长周俭教授,东方肝胆外科医院沈峰院长,北大人民医院朱继业教授当选为副组长,复旦大学中山医院孙惠川教授当选为秘书长。我院肝胆外科李涛教授当选为肝癌学组全国委员(山东省仅有2名专家当选)。李涛教授的当选说明我院肝胆外科在肝癌的外科治疗及综合治疗处于全国先进水平。